摘 要

2025年保障理赔数据自大，重疾赔付金额仍居首，41岁-60周岁年区间内的东谈主群赔付占比最大，中年东谈主要更宠爱重疾风险，恶性肿瘤仍旧是重疾理赔的“头号风险”，心血管疾病、代谢类疾病需很是关注

文｜杨芮

裁剪｜袁满

保障业务链条中，理赔武艺是聚首保障产品与消费者取得感的“临了一公里”，理赔数据算作行业运行质料的“晴雨表”也备受商场关注。

图1：2025年保障业赔付对比图，开端：国度金融监管总局

据近日金融监管总局公布的数据自大，2025年，我国保障业原保障赔付支拨2.44万亿元，同比增长6.2%。从全体赔付数据来看，保障赔付支拨已连气儿10年破万亿。其中，东谈主身险公司原保费收入4.36万亿元，赔付支拨1.28万亿元。按可比口径，2025年东谈主身险赔付支拨同比增长11.3%。

图2：2021-2025年东谈主身险保费收入及理赔支拨数据，凭证国度金融监管总局统计

聚焦更径直具体的理赔数据，限制4月20日，《财经》统计了72家东谈主身险公司的理赔数据，已表现年度理赔就业施展的65家保障公司年度理赔限度逾3220亿元，有7家公司未表现关连数据。其中，理赔金额迥殊100亿元的公司有中国东谈主寿、吉祥东谈主寿、东谈主保健康、太保寿险和新华保障五家，中国东谈主寿的理赔金额迥殊1000亿元。从获赔率数据看，由表现该数据的30家公司来看，平均值在98%摆布。

通过细节数据的梳理，2025年保障理赔全景全体呈现如下特征：

一、重疾赔付金额仍居首，41岁-60周岁年区间内的东谈主群赔付占比最大，中年东谈主要更宠爱重疾风险，恶性肿瘤仍旧是重疾理赔的“头号风险”，心血管疾病、代谢类疾病需很是关注；

二、从医疗险数据来看，医疗健康风险主要在两个方面，一个是高频低额的日常风险，如呼吸谈感染、肠胃炎等，虽单次滥用仅数百元，但发生一样；另一个是低频高额发生但就医用度高额的紧要风险，如恶性肿瘤、心脑血管重症，单次就诊平均滥用常超5000元，是家庭财务真实切要挟，完善的医疗保障需兼顾“两端”；

三、院外药品用度启动上升，特药的使用频次和使用金额出现增长，一些掩盖特药的医疗险可缓解患者对高值药品的支付恐忧，理赔中出现了对一些能够调治癌症的前沿医学时候的案例；

四、身死风险中，暴毙原因的案件上升，36岁-60岁东谈主群的暴毙风险需格外关注；在一些保障公司的理赔中，暴毙上升为第一风险，在发生件数的比例上以泰康养老为例，36岁-60岁东谈主群的占比迥殊70%；

五、理赔施展中，AI成为关节词。线上理赔率和东谈主工替代率成为部分施展中新出现的数据，AI智能报案和AI理赔成为新趋势。据腾讯微保统计，限制4月，使用AI报案用具完成报案案件量10万件，逐日有近五成的理赔用户会接受尝试使用AI报案用具。

图3：2025年65家东谈主身险公经理赔数据统计，凭证公开而已统计

重疾赔付金额居首，

中年“主心骨”是“重灾地”

在巨量理赔数据的背后，具体赔付给了谁？赔付了若干？若何赔付？

《财经》通过梳理几产物有代表性的东谈主身险公司的数据发现，重疾和医疗是赔付占比最高的两项，从全体65家的数据来看，重疾赔付金额更高：

图4：7家东谈主身险公经理赔金额占比数据统计，凭证公开而已统计

据一家头部东谈主身险公经理赔部负责东谈主分析，紧要疾病尤其是恶性肿瘤，一样意味着遥远调治与握续用药。行业数据自大，应付紧要疾病的主要滥用中，药品用度（约占44%）、调治用度（约占12%）、耗材用度（约占9%）居前三位。同期，重疾风险呈现出年青化趋势。理赔数据的风险图谱背后，是迢遥存在的优质医疗资源不平衡、调治用度支付压力大、康复贬责扶直弱三大痛点。

据华泰东谈主寿2025年度理赔金额数据自大，紧要疾病、疾病身死及医疗职守三大类风险的理赔金额位列前三，累计占比高达92%。其中，仅紧要疾病的理赔金额即占比过半。从赔付年事结构来看，偶合家庭“主心骨”的40岁（含）至 60 岁群体仍是重疾高发的“重灾地”，博亚体育app中国官网入口华泰东谈主寿针对这一年事段的理赔占比高达 67.32%。数据同期自大，30岁（含）至 40 岁中后生群体的重疾理赔量启动权贵加多，由此可见，家庭应赶早构建全面的风险保障。

中国精算师协会《国民看重紧要疾病健康训诲读本》表现，癌症平均调治用度平方在22万至80万元之间。而在多家保障公司的重疾险赔案中，多量案件的赔付金额或者在20万元摆布，和调治用度间仍存差距。

图5：重疾脱险东谈主群各年事段案件量占等到平均获赔金额，开端：大童2025理赔施展

通过统计多家理赔施展数据，恶性肿瘤仍是重疾赔付的首要原因，急性心肌梗死、原位癌等亦然主要赔付原因。分性别来看，以吉祥东谈主寿理赔施展为例，恶性肿瘤中男性多发的TOP5为肺癌、甲状腺癌、结直肠癌、胃癌和肝癌，女性多发的TOP5为甲状腺癌、乳腺癌、肺癌、结直肠癌和宫颈癌。

图6：男女性恶性肿瘤赔付原因对比，图片开端：吉祥东谈主寿2025年理赔施展

分年事来看，以太保东谈主寿的理赔施展分析来看，19岁-35岁的重疾前三为甲状腺癌、肺癌和淋巴癌；36岁-55岁的重疾前三为脑梗、甲状腺癌和乳腺癌；56岁及以上重疾前三为脑梗、肺癌和结直肠癌。

图7：不同庚事阶段重疾高发TOP3，图片开端：太保东谈主寿2025年理赔施展

另据腾讯微保2025年理赔就业年报自大，2025年腾讯微保用户中青少年群体中过敏性鼻炎理赔案件同比增长176.4%；中年东谈主群肝病、高血压风险上升；老年群体癌症理赔案件同比加多39.4%，突显如期筛查的伏击性。

大童保障就业总裁助理尧旭华分析，中国癌症患者五年生涯率仅为日本、好意思国的一半，中枢原因即是体检习气缺失。癌症筛查中，有“男五女七”的说法，男性高发五种癌症（食管、胃、肠谈、肺、肝，消化谈），女性在这五种基础上，新增乳腺、宫颈两种专属高发癌症，这些是导致牺牲率最高的癌症类型。

图8：癌症发病及牺牲情况，图片开端：稻田健康

世界卫生组织建议癌症三大驻扎方式：一是一级驻扎（病因驻扎），如健康生活、戒烟限酒、多开通，接种HPV疫苗（女性）、乙肝疫苗（男女通用，乙肝与肝癌高度关连）；二是二级驻扎（三早驻扎），即早发现、早会诊、早调治，中枢是如期体检与专项筛查；三是三级驻扎（程序调治与康复）。

医疗险保障看“两端”，开云体育特药账单金额上升

凭证理赔施展的统计，重疾险和医疗险是两项赔付最多的险种，在大部分公司的赔付结构中或者占到了80%比例以上，也即是说保障公司每赔出去10元，有8元或者更多是花在了这两项。其中，重疾险位于金额之首，医疗险则是赔付件数最多的险种。

据一位中型险企理赔负责东谈主分析，从医疗险数据来看，医疗健康风险主要在两个方面，一个是高频低额的日常风险，如呼吸谈感染、肠胃炎等，虽单次滥用仅数百元，但发生一样；另一个是低频高额发生但就医用度高额的紧要风险，如恶性肿瘤、心脑血管重症，其单次就诊平均滥用常迥殊5000元，是家庭财务真实切要挟。完善的医疗保障需兼顾“两端”：用高保额应付紧要风险的冲击，同期通过购买稳妥的门诊职守或低免赔额想象的产品，掩盖高频微恙的滥用。

分年事段濒临的健康风险各有不同，具体如下图所示：

图9：各年事段健康风险TOP3，图片开端：蚂蚁保2025年理赔施展

在医疗险的脱险年事散布上，全体呈现“两端高、中间低”的特征。以中邮保障理赔施展为例，1岁-17岁群体因免疫力较弱、自我保护才调不及，成为医疗险脱险占比最高的群体；60岁以上老年群体因慢性病高发、行动未便易发生摔倒骨折等不测，脱险占比位居第二。

图10：医疗险年事散布特色，图片开端：中邮保障2025年理赔施展

在医疗险的赔付中，值得关注的是改动药和改动疗法的赔付数据。据镁信健康2025年理赔施展中的分析，医疗理赔正加快向高值药品、遥远调治与多场景就业演进。

具体而言，呈现三大特色：一是理赔需求呈现遥远化与多场景特征。肿瘤类疾病占比杰出，其调治过程中一样波及入院、门诊及院外用药等多医疗场景，理赔链路更长、节点更多，对理赔说合才融合直付就业建议更高条目；二是高值药品成为理赔中枢场景。从药品赔付结构来看，赔付高度麇集于抗肿瘤调治药物、免疫调治及CAR-T等改动疗法，这类药品单次金额高、调治周期长，使得理赔不再是一次性结算，而是衔接调治全过程的握续就业，对理赔的专科性和寂静性建议更高条目；三是原研药与外购药需求权贵加多。从理赔结构看，原研药及外购药的理赔需求握续上升，成为高值药品理赔中的伏击构成部分。这一变化反应出患者对调治成果与用药连气儿性的更高关注，也对药品理赔的合规判断、用药旅途识别与直付才调建议更高条目。

图11：医疗理赔新特色，图片开端：镁信健康2025年理赔施展

另据吉祥健康险2025年理赔施展平分析，院外药品用度握续攀升。2025年，客户特药使用东谈主次涨幅达105%，特药账单总金额同比增长50%，东谈主均账单同比上升10%。吉祥健康险还表现了使用东谈主数TOP5的院外特药。

图12：院外药品用度握续攀升，图片开端：吉祥健康2025年理赔施展

除吉祥健康，新华保障、太保健康等公司也波及了改动疗法及特药种类的关连数据。太保健康表现了一例每针10.7万元的渐冻症新药的赔付，6月新药托夫生厚爱用于临床，8月初即进行了首例理赔。大都会东谈主寿则表现了2025年赔付了质子重离子调治用度4例，共计140万元，恶性肿瘤靶向药疗法2025年赔付约3300例，探求约2500万元。

AI理赔新势，五成用户接受AI报案

理赔施展中，险些每份都波及AI和线上化理赔这一关节词。算作保障最伏击的场景之一，AI正加快落地。

据腾讯微保关连负责东谈主自大，AI报案产品本年1月上线，依然掩盖腾讯微保平台站表里的180款产品，腾讯微保站内的医疗险、不测险、防癌险等产品均已接入。限制4月，使用AI报案用具完成报案案件量10万件，逐日有近五成的理赔用户会接受尝试使用AI报案用具。

图13：AI报案案例，图片开端：公开而已

基于自研大模子智能体开荒平台，这一产品完毕了AI才调在保障场景中的限度化、精确化落地，股东理赔就业向更智能、更具存眷的标的迈进。在理赔武艺，AI智能报案可自动识别医疗单子信息并填写报案单，完毕“一键报案、自动填单”，AI材料智能分类可批量上传自动分类存档、AI智能预审可完毕从“拍摄即上传”到“提交即判断”、AI自动化录单可完毕5 秒完成关节信息自动填报，用户“一键阐发即可报案”。

上述负责东谈主自大，从用户提交理赔的遵守来看，剖释减少了用户恭候理赔的时期，用户理赔材料提交的时效栽植近40%，其中重心入院险产品提效55%摆布。

AI理赔正成为保障行业智能化转型的中枢引擎‌，在栽植遵守、优化体验、规则风险等方面展现出权贵价值。头部险企已将AI理赔从“辅助用具”升级为“中枢坐褥力”。

举例，中国吉祥通过“AI in ALL”策略，完毕报案、定损、审核、赔付的端到端智能化，小额案件可完毕‌分钟级到账‌。AI时候能自动识别事故相片、见解医疗票据、判断职守包摄，大幅裁汰处理周期。同期，AI在反诈骗方面推崇杰出，通过多维特地检测与常识图谱，将诈骗印迹识别率从30%栽植至‌70%以上‌，灵验责问赔付蚀本。此外，AI客服与智能体协同，扶直7×24小时报案就业，用户可通过一句话完周详历程操作，极大栽植节略性。将来，跟着多智能体协同与专科决议对王人时候的发展，AI理赔将向“自主收拾”演进，完毕更复杂的案件处理与个性化就业闭环。

与此同期，一些险企业还表现了智能客服机器东谈主的就业数据，如中宏保障理赔施展自大，智能客服机器东谈主历史累计规划量426.4万次，历史累计就业东谈主次96.9万东谈主次；招商温文东谈主寿还表现了智能客服的东谈主工替代率为68.2%。

图14：智能客服关连数据，图片开端：招商温文东谈主寿

此外，多家险企推出的“直付”就业，买通了保障与医疗之间的数据壁垒，患者无需先行垫付医疗用度，由保障公司与医疗机构径直结算，极大缓解了患者的资金压力。科技赋能不仅让理赔更高效，更让保障就业更有温度，栽植了消费者的取得感与悠闲度。如腾讯微保推出的微信支付场景寰宇首个“商保直付”，通过将原先“医保报销”和“商保理赔”两个串联历程，考订为出院时“医保+商保”同步结算的并联历程，考订为出院时“医保+商保”同步结算的并联历程，完毕了确切真谛上的“一站式结算”。

(作家为《财经》记者)开云体育